KETERANGAN
WARIS
Nomor :
-Yang bertandatangan dibawah ini, saya:-----------------------------------
.
.
.
berdasarkan keterangan yang diperoleh dan
surat-surat yang diperlihatkan kepada saya, Notaris serta akta Pernyataan yang
dibuat dihadapan saya, Notaris, tertanggal
.
Nomor:
Dengan ini menerangkan :---------------------------------------------------
-Bahwa Almarhum Tuan ............ (untuk selanjutnya disebut ALMARHUM), lahir di ........, pada tanggal ............ dan bertempat tinggal terakhir di ........;
(untuk selanjutnya disebut PEWARIS).-------------------------------------
-Bahwa PEWARIS tersebut telah meninggal dunia di .........., pada tanggal .........., sebagaimana ternyata dalam Kutipan Akta Kematian tertanggal .........., Nomor : .........., yang dikeluarkan oleh Pejabat Pencatatan Sipil Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil .........., kutipan mana diperlihatkan kepada saya, Notaris;---
-Bahwa PEWARIS tersebut semasa hidupnya telah menikah untuk yang pertama dan terakhir kalinya dengan: ---------------------------------------
Nyonya .........., lahir di .......... pada tanggal .........., sebagaimana ternyata dalam Kutipan
Akta Perkawinan tertanggal.........., yang dikeluarkan oleh Kepala
Kantor Catatan Sipil / Pegawai .........., Nomor .........., kutipan mana diperlihatkan kepada saya, Notaris; -------------------------
-Bahwa sebelum perkawinan tersebut, antara PEWARIS dengan --------
Nyonya ..........tersebut,
tidak pernah dibuat akta Perjanjian Kawin, sehingga perkawinan dilangsungkan
dalam percampuran seluruh harta.--------------
-Bahwa dalam perkawinan tersebut, dilahirkan 3 (tiga) orang anak sah, yaitu sebagai
berikut: --------------------------------------------------------
1. 2 (dua) orang anak Perempuan yang telah dewasa dan masih hidup yaitu :--
a. Nyonya ..........
b. Nyonya ..........
2. 1 (satu) anak Laki-Laki
yang telah dewasa dan masih hidup, yaitu: --
a. Tuan ..........
-Bahwa selain selain dari 2 (dua) orang anak Perempuan dan 1 (satu) orang anak Laki-Laki yang telah dewasa dan masih hidup dari PEWARIS, PEWARIS tidak mempunyai anak lain atau anak yang meninggal terlebih dahulu dan tidak pernah mengakui atau mengangkat anak secara adopsi.---------------
- Bahwa Almarhum Tuan .......... (untuk selanjutnya disebut ALMARHUM) tersebut, menurut ..........
, tidak pernah meninggalkan Surat Wasiat.-----------------------------------
Bahwa ahli waris dari PEWARIS yang berhak mewaris atas harta peninggalan PEWARIS adalah: ----------------------------------------------
a. Istri PEWARIS, yaitu: ----------------------------------------------------
- Nyonya .......... tersebut ; ----------------------------------
b. Anak-anak PEWARIS, yaitu: ---------------------------------------------
- Nyonya .......... tersebut ; ---------------------------
- Nyonya .......... tersebut
; ----------------------
-
Tuan .......... tersebut ;
-------------------------------
-Bahwa dengan demikian, hanya merekalah secara bersama-sama merupakan para ahli waris satu-satunya dari PEWARIS dengan mengecualikan siapapun juga dan berhak untuk
menagih (menuntut), mengambil tabungan, deposito pada bank, baik bank
pemerintah maupun bank swasta, menerima dan memberikan tanda penerimaan yang
sah mengenai segala benda dan uang, termasuk pula pembalikan
nama atas persil-persil dan lain-lain barang tidak bergerak serta barang-barang bergerak yang termasuk dalam harta peninggalan PEWARIS. ------------------------------------------------------------------
-Demikianlah Keterangan Waris ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai bukti dimana perlu.------------------------------------------------
Notaris di
Comments