Akta Pernyataan Waris

 

P E R N Y AT A A N

Nomor :

-Pada hari ini,

.

Pukul

.

-Hadir dihadapan saya,

.

.

, dengan dihadiri oleh 2 (dua) orang saksi yang saya, Notaris kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta ini: ---------------------------

1.    Nyonya ..............

2.    Nyonya ..............

3.    Nyonya ..............

4.    Tuan ..................

-Para penghadap dikenal oleh saya, Notaris.----------------------------

-Para penghadap tersebut diatas, dengan ini menyatakan kepada saya, Notaris; --

-Bahwa guna memperoleh Keterangan Waris dari Almarhum Tuan ......... (untuk selanjutnya disebut ALMARHUM), maka para penghadap dengan ini menyatakan mengetahui hal-hal sebagai berikut:-------------------------------------------

–      Bahwa ALMARHUM tersebut, lahir di ..............

–      Bahwa ALMARHUM tersebut, semasa hidupnya telah menikah untuk yang pertama dan terakhir kalinya dengan Nyonya ....... tersebut, pada.......... sebagaimana ternyata dalam Kutipan Akta Perkawinan tertanggal ......... yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil / .........., Nomor ......., kutipan mana diperlihatkan kepada saya, Notaris; ---------------------

-Bahwa sebelum perkawinan tersebut, antara ALMARHUM dengan Nyonya ......... tersebut, tidak pernah dibuat Akta Perjanjian Kawin sehingga perkawinan dilangsungkan dalam percampuran seluruh harta.--. ---------------------------------

-Bahwa dalam perkawinan tersebut, dilahirkan 3 (tiga) orang anak sah sebagai berikut:------

1.    2 (dua) orang anak Perempuan yang telah dewasa dan masih hidup yaitu :----

a.    Nyonya...........

b.    Nyonya ............

2.  1 (satu) orang anak Laki-Laki yang telah dewasa dan masih hidup, yaitu: -----

a.    Tuan .............

-Bahwa ALMARHUM tersebut telah meninggal dunia di .............., pada tanggal ................., sebagaimana ternyata dalam Kutipan Akta Kematian tertanggal ................, Nomor : ............., yang dikeluarkan oleh Pejabat Pencatatan Sipil Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil ............, kutipan mana diperlihatkan kepada saya, Notaris ;----------------------

-Bahwa selain dari 2 (dua) orang anak Perempuan dan 1 (satu) orang anak Laki-Laki yang telah dewasa dan masih hidup dari ALMARHUM, ALMARHUM tidak mempunyai anak lain dan tidak pernah mengakui atau mengangkat anak secara adopsi. ----------------------------------

-Selanjutnya turut pula hadir di hadapan saya, Notaris dengan dihadiri oleh para saksi yang sama dan Nyonya ......., Nyonya ........., Nyonya ..........., Tuan ............... tersebut yang menyatakan mengetahui dan membenarkan isi akta ini. Para penghadap dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya akan kebenaran identitas para penghadap, yaitu sesuai dengan tanda pengenal serta data-data yang disampaikan kepada saya, Notaris.---------------------------------

-Para penghadap dengan ini pula menyatakan telah mengerti dan memahami sepenuhnya atas seluruh dan setiap isi pernyataan dalam akta ini, sehingga sehubungan dengan hal tersebut, maka para penghadap dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut serta membebaskan Notaris atas segala dan setiap akibat yang timbul.---------------------------------------------------

-Untuk akta ini dan segala akibatnya serta pelaksanaannya, para penghadap memilih tempat tinggal yang umum dan tetap di kantor Panitera Pengadilan Negeri ........

-------------------------- DEMIKIAN AKTA INI ------------------------

-Dibuat sebagai minuta, dibacakan dan ditanda tangani di Kabupaten Karawang, pada hari, tanggal, bulan dan tahun seperti yang tersebut pada permulaan akta ini, dihadapan : -----------------------------------

1.      Nyonya .........

2.      Nona ..........

-Keduanya pegawai kantor Notaris. ------------------------------------

-Setelah akta ini oleh saya, Notaris dibacakan kepada para penghadap dan  para saksi tersebut, maka segera akta ini ditanda-tangani oleh para penghadap, para saksi dan saya, Notaris.-----------

-Dilangsungkan dengan

.